Vertegenwoordiger (contactpersoon) Ede | |
| Ben jij de nieuwe vertegenwoordiger of zijn je gegevens gewijzigd? Laat het ons dan weten via dit formulier. Dan beschikken wij over de juiste gegevens. | |
| Naam vertegenwoordiger | |
| Adres en kamernummer vertegenwoordiger | |
| Emailadres | |
| Telefoonnummer | |
| Vertegenwoordiger met ingang van | |
| Ondergetekende verklaart alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld. | |
| Getekend te ____________________________________ datum ___________________________________ | |
| Handtekening vertegenwoordiger _____________________________________________________ | |
| Wil je dit formulier uitprinten en voorzien van de benodigde handtekeningen? Je kunt het formulier sturen naar: Idealis, Postbus 18, 6700 AA Wageningen. | |
| In te vullen door Idealis datum ______________________________ paraaf _____________________________________________ | |